Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
na dodatkowy odbiór odpadów komunalnych
formularz dla właścicieli nieruchomości, na której nie zamiszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

A. Miejsce składania deklaracji

Zakład Oczyszczania Miasta w Sopocie Al. Niepodległości 723a; 81-853 Sopot

B. Forma władania nieruchomością

Forma władania nieruchomością:
WŁASNOŚĆ WSPÓŁWŁASNOŚĆ ZWYKŁA WSPÓŁWŁASNOŚĆ ŁĄCZNA UŻYTKOWNIK WIECZYSTY ZARZĄD LUB UŻYTKOWANIE POSIADANIE (podać tytuł będący podstawią władania)
Podstawa władania nieruchomością:

C. Dane identyfikacyjne składającego deklarację

Rodzaj składającego deklarację:
Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Imię i nazwisko / Pełna nazwa:
NIP:

Adres siedziby

Kraj:	Województwo:	Powiat:
Gmina:	Ulica:	Nr domu: Nr lokalu:
Miejscowość:	Kod pocztowy:	Poczta:

Adres do korespondencji

Kraj:	Województwo:	Powiat:
Gmina:	Ulica:	Nr domu: Nr lokalu:
Miejscowość:	Kod pocztowy:	Poczta:
Tel. :	e-mail:

D. Adres nieruchomości / lokalu w sopocie, dla której składana jest deklaracja

Przepisz z adresu do korespondencji

Ulica:
Nr budynku:	Nr lokalu:
Nr ewidencyjny działki/działek z rejestru gruntów (wypełni w przypadku, gdy nie wypełniono poz. nr budynku, nr lokalu:

E. Oświadczenie właściciela nieruchomości

	zbieram odpady w sposób selektywny i do ustalenia opłaty przyjmuję stawkę niższą nie zbieram odpadów w sposób selektywny i do ustalenia opłaty przyjmuję stawkę wyższą
rodzaj prowadzonek działalności placówka oświatowa, opiekuńcza - łączna liczba uczniów, studentów, pracowników sklep, hurtownia, inny lokal handlowy, biuro, bank, zakład: usługowy, zakład rzemiślniczy, zakład produkcyjny, urząd - liczba pracowników lokal gastronomiczny - liczba miejsc konsumpcyjnych szpital, hospicjum, dom opieki, hotel, pensjonet,, inna placówka noclegowa - liczba łóżek przychodnia, gabinet lekarski - liczba osób wykonujących pracę obiekt sportowy - prognozowana średnia liczba osób korzystających z obiektu w ciągu tygodnia parking, zespół garażowy - liczba miejsc postojowych ogród działkowy - liczba działek targowisko - liczba stanowisk/punktów handlowych inne (podać jaka)
Nieruchomość jest		Zamieszkała Niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne W cześci zamieszkała oraz w cześci niezamieszkała, na której powstają odpadki komunalne

F. Obliczenie wysokości opłaty za dodatkowy odbiór odpadów komunalnych

Rodzaj opadu	Wnioskowany termin realizacji jednorazowego odbioru	Deklarowana pojemność pojemnika	Liczba deklarowanych pojemników	Stawka opłaty za pojemnik	Wysokość miesięcznej opłaty
Odpady zmieszane		Spółdzielnia nieselektywne60 l segregowane120 l biodegradowalne5000 l pp segregowaneSpółdzielnia selektywne60 l niesegregowane80 l segregowane80 l niesegregowane110 l segregowane110 l niesegregowane120 l segregowane120 l niesegregowane240 l segregowane240 l niesegregowane360 l segregowane360 l niesegregowane660 l segregowane660 l niesegregowane770 l segregowane770 l niesegregowane1100 l segregowane1100 l niesegregowaneprasokontener segregowaneprasokontener niesegregowanekontener sortowanykontenet niesortowanyNieselektywne do 4mkontener sortowany 5m3kontener niesortowany 5m3Nieselektywne powyżej 4mkontener sortowany 8m3Selektywne do 4mkontener niesortowany 8m3Selektywne powyżej 4mkontener sortowany 7m3kontener niesortowany 7m3Najem240l biodegradowalneKompostownik
Odpady zmieszane		Spółdzielnia nieselektywne60 l segregowane120 l biodegradowalne5000 l pp segregowaneSpółdzielnia selektywne60 l niesegregowane80 l segregowane80 l niesegregowane110 l segregowane110 l niesegregowane120 l segregowane120 l niesegregowane240 l segregowane240 l niesegregowane360 l segregowane360 l niesegregowane660 l segregowane660 l niesegregowane770 l segregowane770 l niesegregowane1100 l segregowane1100 l niesegregowaneprasokontener segregowaneprasokontener niesegregowanekontener sortowanykontenet niesortowanyNieselektywne do 4mkontener sortowany 5m3kontener niesortowany 5m3Nieselektywne powyżej 4mkontener sortowany 8m3Selektywne do 4mkontener niesortowany 8m3Selektywne powyżej 4mkontener sortowany 7m3kontener niesortowany 7m3Najem240l biodegradowalneKompostownik
Odpady BIO		Spółdzielnia nieselektywne60 l segregowane120 l biodegradowalne5000 l pp segregowaneSpółdzielnia selektywne60 l niesegregowane80 l segregowane80 l niesegregowane110 l segregowane110 l niesegregowane120 l segregowane120 l niesegregowane240 l segregowane240 l niesegregowane360 l segregowane360 l niesegregowane660 l segregowane660 l niesegregowane770 l segregowane770 l niesegregowane1100 l segregowane1100 l niesegregowaneprasokontener segregowaneprasokontener niesegregowanekontener sortowanykontenet niesortowanyNieselektywne do 4mkontener sortowany 5m3kontener niesortowany 5m3Nieselektywne powyżej 4mkontener sortowany 8m3Selektywne do 4mkontener niesortowany 8m3Selektywne powyżej 4mkontener sortowany 7m3kontener niesortowany 7m3Najem240l biodegradowalneKompostownik
Odpady BIO		Spółdzielnia nieselektywne60 l segregowane120 l biodegradowalne5000 l pp segregowaneSpółdzielnia selektywne60 l niesegregowane80 l segregowane80 l niesegregowane110 l segregowane110 l niesegregowane120 l segregowane120 l niesegregowane240 l segregowane240 l niesegregowane360 l segregowane360 l niesegregowane660 l segregowane660 l niesegregowane770 l segregowane770 l niesegregowane1100 l segregowane1100 l niesegregowaneprasokontener segregowaneprasokontener niesegregowanekontener sortowanykontenet niesortowanyNieselektywne do 4mkontener sortowany 5m3kontener niesortowany 5m3Nieselektywne powyżej 4mkontener sortowany 8m3Selektywne do 4mkontener niesortowany 8m3Selektywne powyżej 4mkontener sortowany 7m3kontener niesortowany 7m3Najem240l biodegradowalneKompostownik

Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Wysokość opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi

G. Załączniki (dokument wykazujący upoważnienie do złożenia deklaracji)

Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów - pojemników na odpady TAK NIE

Załączniki - w przypadku złożenia deklaracji ePUAPem
Plik Rozmiar Status Wybierz pliki

Przepisz kod z obrazka

Deklaracja obowiązuje od miesiąca:StyczeńLutyMarzecKwiecieńMajCzerwiecLipiecSierpieńWrzesieńPaździernikListopadGrudzień Okoliczności uzasadniające złożenie deklaracji: Deklaracja składana po raz pierwszy korekta/zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji Dane lokalu 0 Pojemniki 1 termin Pojemniki 2 termin Pojemniki 3 termin Pojemniki 4 termin 0 Liczba lokali 1 test 2 test 3 test 4 test 5 test 6 test 7 test 8 test 9 Powód korekty zmiana danych inne (podać jakie) zbycie nieruchomości 10 Liczba dzieci w rodzinie (spełniających kryteria określone w uchwale) 11 Średnie miesięczne zużycie wody zostało obliczone, jako średnia miesięczna z kolejnych 6 miesięcy 12 miesięcy 12 Na podstawie faktur rozliczenia wystawionego przez administratora 13 Zużycie wody z wybranego wyniosło 14 od 15 do 16 Forma władania nieruchomości własność użytkownik wieczysty współwłasność zwykła zarząd lub użytkowanie współwłasność łączna posiadanie - (podać tytuł będący mpodstawą władania) 17 sposób zbierania odpadów selektywny nieselektywny BIO 19 Osoba kontaktowa 20 Rodzaj deklaracji I półrocze II półrocze cały rok nie dotyczy 21 Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów - pojemników na odpady na nieruchomości, na której powstają odpady na innej nieruchomości (podać adres lub inne dane identyfikujące lokalizacje pojemników) 23 Styczeń 24 Luty 25 Marzec 26 Kwiecień 27 Maj 28 Czerwiec 29 Lipiec 30 Sierpień 31 Wrzesień 32 Październik 33 Listopad 34 Grudzień 35 Ilość opróżnień sezon 36 Ilość opróżnień poza sezonem 37 Roczna liczba opróżnień 38 Cel złożenia deklaracji zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca (podać datę zamieszkania) zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty (podać datę zmiany) zmiana danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty (podać datę zmiany) ustania obowiązku uiszczenia opłaty (podać datę ustania obowiązku) deklaracja korygująca (podać okres, którego dotyczy korekta od, do) złożenie deklaracji korekta deklaracji wygaśnięcie zobowiązania do uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 39 Składnik opłaty zależny od miesięcznego zużycia wody w gospodarstwach domowych 40 Selektywny w workach TAK NIE 41 W przypadku wystąpienia nadpłaty, nadpłaconą kwotę: proszę przeksięgować na kolejny okres rozliczeniowy odbiorę osobiście w kasie ZOM proszę przelać na niżej wskazany numer rachunku bankowego: 42 termin pojemnik 1 43 termin pojemnik 2 44 termin pojemnik 3 45 termin pojemnik 4 46 pojemnosc pojemnik 1 47 pojemnosc pojemnik 2 48 pojemnosc pojemnik 3 49 pojemnosc pojemnik 4 50 Imię ojca 51 Imię matki 52 Nazwa banku 53 Numer konta 54 Dokumenty wykazujące upoważnienie do złożenia deklaracji TAK NIE 55 Inne dokumenty TAK NIE 56 Liczba załączników 57 Nr ubezpieczenia 58 Liczba pojemników pojemnik 1 59 Liczba pojemników pojemnik 2 60 Liczba pojemników pojemnik 3 61 Liczba pojemników pojemnik 4 62 stawka pojemnik 1 63 stawka pojemnik 2 64 stawka pojemnik 3 65 stawka pojemnik 4 66 kwota pojemnik 1 67 kwota pojemnik 2 68 kwota pojemnik 3 69 kwota pojemnik 4 70 data złożenia deklaracji/zmiany 71 Liczba gospodarstw domowych deklarujących wskazany sposób wybierania odpadów Razem Razem

Podpisz i wyślij przez ePUAP Zapisz i drukuj

Copyright © e-Odpady - Designed by HSI Sp. z o.o. (ver. 83)